Este
documento é a Síntese do Relatório Final da
investigação realizada do acidente aeronáutico
ocorrido em 31 de outubro de 1996 com o PT-MRK, da
TAM, nas proximidades do aeroporto de Congonhas.
O
objetivo único da investigação de acidentes é a
prevenção de futuros acidentes ou incidentes. O
propósito dessa atividade não é determinar culpa ou
responsabilidade, princípio este contido no art. 3.1
do anexo 13 de Organização de Aviação Civil
Internacional - OACI (ICAO, em inglês), do qual o Brasil é país
signatário.
Recomenda-se o seu uso para fins exclusivos da
prevenção de acidentes aeronáuticos.
Histórico do acidente
A
aeronave realizava um vôo de transporte regular de
passageiros, TAM 402, São Paulo (Congonhas) com
destino ao Rio de Janeiro (Santos Dumont).
Por
volta das 08:26P, durante a decolagem e logo após
sair do solo, a tripulação foi surpreendida por uma
circunstância anormal nesta fase do vôo, que
interpretou como sendo o prosseguimento de uma
indicação de falha do sistema "auto throttle",
procurando executar imediatamente uma ação
corretiva.
Foi
observado por testemunhas que o reversor do motor
direito abriu e fechou algumas vezes, tendo sido
ouvido o barulho correspondente a esta situação.
Durante
os 24 segundos totais de vôo, a aeronave derivou à
direita, mantendo-se a baixa altura e velocidade,
chegando a uma atitude de acentuada inclinação à
direita, vindo a colidir com edificações,
projetando-se ao solo e incendiando-se em seguida,
sofrendo perda total.
No
acidente, todos os 89 passageiros e os seis
tripulantes faleceram, além de quatro outras
fatalidades de terceiros.
Hipótese
Durante
a corrida de decolagem próximo a velocidade de 80 Kt
ocorreram duas falhas de canal de auto-throttle com
seus avisos respectivos. Os avisos foram cancelados
e a decolagem corretamente continuada. A falha de
auto-throttle não envolve risco para a operação, mas
a movimentação das manetes passa a ser manual.
O
comandante informou, em três momentos distintos, a
falha do auto-throttle, provavelmente alertando o
co-piloto para o ajuste das manetes ou outra
providência afim.
Durante
a rotação, no momento em que ocorreu o "Lift Off", o
reverso do motor 2 abriu. Na cabine de comando o
único sinal dessa anormalidade se deu com o recuo
brusco da manete. Os sinais visuais (Master Caution
e Reverse Unlocked) e sonoras não se manifestaram.
A falta
de informações anteriores, instruções e treinamento
para esse tipo de anormalidade, a operação manual
das manetes e a ausência de outros avisos não
retiveram, pelo contrário, incentivaram o impulso
(precipitação), da parte de um dos tripulantes, de
tentar avançar a manete. Coincidentemente a manete
foi liberada do batente de marcha lenta (nova
ciclagem) e o tripulantes sentiu-se reforçado a
recuperar a potência do motor 2.
Devido
ao esforço em avançar a manete avançou também a do
motor 1. Nesse momento nova ciclagem do reverso
provocou outro recuo brusco do manete, trazendo a
mão do tripulante junto. Inadvertidamente a manete
do motor 1 também foi reduzida até 1.3 EPR.
Providências outras, além da surpresa, provocaram
uma demora de 4 segundos com os dois motores em
muito baixa potência, deteriorando a performance da
aeronave.
Ao fim
do quarto segundo um dos tripulantes conseguiu
avançar as duas manetes. O motor 1 ficou abaixo da
potência de decolagem e a alavanca do motor do
recuou imediatamente.
Numa
terceira liberação a manete foi levada, e mantida
juntamente com a manete do motor 1, para a posição
de máxima potência. Os esforços provocaram a
desconexão do cabo, liberando a manete em
aceleração, enquanto o reverso permanecia aberto.
Sem
qualquer sinal de aviso de anormalidade, as manetes
à frente e motores acelerados era humanamente
impossível aos tripulantes, identificar o motivo da
rápida deterioração de desempenho e a perda de
controle que se seguiu.
Conclusão
1. Fatos
a. Os
tripulantes estavam com seus Certificados de
Capacidade Física (CCF) e de Habilitação Técnica (CHT)
válidos;
b.
Estavam repousados e esta era a primeira decolagem
do dia;
c. O
comandante era experiente, estando com 2.392:00h na
aeronave F-100. O co-piloto era recém-formado,
possuindo um total de 230:00h nesse modelo de
aeronave;
d. A
aeronave estava com suas revisões e inspeções em
ordem e atualizadas e os Certificados de
Aeronavegabilidade e de Matrícula válidos;
e. Após
o pouso em São Paulo (vôo anterior), conforme os
dados do gravador de dados de vôo (SSFDR), o reverso
do motor 2 permaneceu "em trânsito";
f. As
duas tripulações (do vôo anterior e a do acidente)
nada reportaram com relação a esse sistema, fatos
que caracterizam a falta de indicação da real
condição do reverso no painel de instrumentos;
g. O
sistema de indicação encontra-se inibido durante a
fase de decolagem a partir da velocidade de 80 Kt e
até 1.000 pés de altura;
h. Na
corrida de decolagem, abaixo do 80 Kt, houve falha
de um auto-throttle, seguida da falha do outro,
sendo esta uma condição de prosseguimento do vôo
(condição GO);
i. O
comandante alertou o co-piloto para a condição de
auto-throttle inoperante em três ocasiões distintas;
j. A
anormalidade se pronunciou no exato instante do
Lift-Off, com o rápido recuo da manete do motor
direito (primeiro segundo de vôo);
k. A
investigação constatou ter ocorrido uma abertura
inadvertida de reverso ("reverse un locked") do
motor direito quando a aeronave deixou a pista (no "Lift
off");
l. Não
foram constatadas ocorrências de avisos sonoros (chimes)
e luminosos (master caution e RVSR Unlk) de
anormalidade, acompanhando o recuo da manete, na
cabine de pilotagem (CVR e SSFDR);
m. Pelo
CVR, o co-piloto demonstrou ter observado o recuo
rápido da manete (08:26:38) dois segundos após o
Lift Off;
n. O
co-piloto afirmou: "Travou" aos 26:40 demonstrando
ter verificado a manete travada no batente de idle;
o.
O reverso reverteu o ciclo (ciclou as conchas de
reverso) por três vezes em 10 segundos;
p. A manete do motor 2 teve sua trava liberada,
permitindo que fosse movimentada à frente;
q. Na
primeira reciclagem, o recuo da manete do motor 2
provocou a redução (involuntária) da manete do motor
1;
r. A
aeronave esteve por 4 segundos com potência muito
reduzida (EPR1 - 1.328 e EPR2 - 1.113), deteriorando
seu desempenho;
s. A
manete do motor 2 foi novamente avançada juntamente
com a manete do motor 1, que foi posicionada abaixo
da potência de decolagem;
t. Aos
26:44, o Cmt instruiu o co-piloto para desligar o
auto-throttle, repetindo essa instrução aos 26:52.
Nas duas ocasiões o co-piloto confirmou estarem
desligados;
u. No
terceiro avanço da manete de aceleração do motor 2 o
cabo de segurança (Feed back cable) desconectou,
liberando a manete de aceleração enquanto as conchas
de reverso do motor 2 permaneciam abertas;
v. Sem
qualquer aviso na cabine sobre a anormalidade no
reversor 2, as manetes permaneceram na posição de
EPR máxima;
w. Com o
reverso aberto a aeronave sofreu rápida perda de
desempenho, tendo o piloto perdido o controle;
x.
Doutrinariamente, qualquer ação de uma tripulação,
frente a qualquer anormalidade, no ambiente da
cabine de comandos de vôo, abaixo de 400 Ft, é não
recomendável;
y.
Estatisticamente, as tomadas de decisão abaixo dessa
altura, via de regra, agravam as circunstâncias da
situação de perigo, aumentando o risco;
z. A
pane foi inusitada e não prevista nos procedimentos
de emergência, ocorrendo na fase mais crítica de
performance do vôo: Transição - corrida de
decolagem/subida - e mais, submetida a
interpretações induzidas, corroborada pelas
informações anteriores, agravada pelos avisos
sonoros e luminosos e, ainda, pela intermitência do
travamento/destravamento da manete do motor direito
- ciclagem do reversor;
aa. O
procedimento de "reverser unlocked" na decolagem,
deixou de ser trinado no simulador de vôo pelos
tripulantes da empresa, em virtude de uma
correspondência do fabricante da aeronave endereçada
ao operador, após consulta prévia deste, datada de
28 de junho de 1995;
bb. Na
referida correspondência foi informado que uma
abertura do reverso em vôo através do seu
acionamento não seria possível, devido a proteção do
"Switch Ground/Flight" do sistema selecionado. Dessa
maneira, uma abertura do reverso em função de uma
falha da trava mecânica, logo após a decolagem, não
deveria ocorrer se a velocidade estivesse abaixo de
200 Kt;
cc.
Quando da homologação da aeronave, o sistema
elétrica configurava o solenóide Stow sempre
energizado, mantendo o T/R Actuator pressurizado no
sentido de fechar as conchas. Porém a alimentação
elétrica era provida pela barra essencial, nesta
configuração não seria possível a aplicação do
reversor no caso de falha desta barra. Para corrigir
este problema foram incorporados os SB F100-31-008 e
78-004, qualificados como não mandatários, aprovados
pelo RLD e incorporados pelo fabricante na linha de
produção, conforme previsto nos próprios boletins;
dd. Na
aeronave, na versão PÓS-MOD, não foi considerada,
pelo fabricante, a possibilidade de um colamento dos
contatos do Secondary Lock RLY 1, o caso não foi
analisado no Report nº UK-28-313 Safety Assessment
of the Thrust Reverser Control System e seus
apêndices, e além disso, será uma falha dormente;
ee. O
diagrama de análise de falha do reversor feito
recentemente pelo fabricante, considerando-se a
versão PÓS-MOD, mesmo não levando em conta uma falha
dormente, indica que a probabilidade de uma abertura
inadvertida dos reversores é da ordem de 10??.
Portanto, a versão PÓS-MOD não satisfaz aos
requisitos de aeronavegabilidade da FAR/RBHA
25.1309;
ff. Em
duas fases do ciclo completo dos reversores, no
início da abertura e no final do fechamento das
conchas, é possível aplicar-se potência acima de
IDLE, com as conchas parcialmente abertas, o que não
satisfaz ao RBHA/FAR 25.933;
gg. Os
Secondary Lock Actuators (S/N 874 e S/N 870) que
equipavam a aeronave acidentada, nos teses
operacionais propostas e realizados, apresentaram
desempenho inferior ao mínimo aceitável para
garantir a segurança e a confiabilidade do sistema
e, conforme o concluído ao final dos trabalhos,
especificamente a de S/N 870, teve parcela de
contribuição na sequência de eventos que levaram à
abertura não comandada das portas do reversor de
empuxo da turbina nº 2, durante a fase de decolagem
da aeronave.
hh.
Pode-se aceitar que existe a possibilidade de que
uma falha simples no relé K 1266A, caracterizada
pela "fusão" de qualquer dos contatos A1/A2, B1/B2
ou D1/D2 (em especial A1/A2), causando o contínuo
comando da bobina de Deploy (através da alimentação
do SEC. LCK. Actuator) e, ao mesmo tempo, provoque a
inibição dos alarmes, visto que estes dependem do
fechamento dos contatos C2/C3, fechamento este que
não ocorre. Essa falha pode ser causada pelo excesso
de carga em um daqueles três contatos;
ii.
Tendo sido a manete de potência mantida toda à
frente, desenvolveu-se uma alta força resistiva que,
somada com às forças de atritos no conjunto do cabo,
adicionada, também, a força do "ricochete" sobre a
Feed Back Cable, produzido pela abertura das
conchas, teve como consequência uma força de tração
resultante que ultrapassou a resistência
estabelecida para o referido cabo; e
jj.
A manutenção da manete de potência toda a frente,
com as forças produzidas pela abertura das conchas
do reverso, ultrapassou a resistência estabelecida
para o referido cabo.
2.
Fatores contribuintes
a. Fator
humano
Aspectos
psicológico – contribuiu
a)
Aspecto organizacional
A falta
de informação, instruções escrita e prática
contribuiu para o não reconhecimento da anormalidade
de durante o seu desenrolar.
b)
Aspecto individual
A
inusitada ocorrência do rápido recuo da manete, numa
fase particularmente difícil da operação (transição
da corrida de decolagem para o vôo); a não
ocorrência dos avisos discriminadores da falha
(sonoros e visuais); e a falta de conhecimento e
treinamento específico dessa anormalidade provocam a
surpresa e o desvio de atenção dos tripulantes.
- A
liberação da restrição da manete do motor 2 no
batente de marcha lenta (idle detent), sem a
ocorrência dos avisos de anormalidade reforçou a
tendência (em pelo menos em dois tripulantes) a
tentar recuperar a potência no motor.
- A
falta de avisos e as dificuldades características
dessas anormalidades desviaram a concentração dos
tripulantes nos procedimentos previstos para
concentrá-la na solução da anormalidade,
inicialmente imaginada ser falha de auto-throttle e,
depois, recuperação da potência.
- A
ocorrência de avisos (antes dos 80 Kt) de falhas de
auto-throttle e a falta de avisos específicos de
abertura de reverso (Master Caution e RSVS UNLK)
reforçaram, nos tripulantes, a crença de que
vivenciavam uma falha de auto-throttle (ilusão).
b. Fator
Material
(1).
Deficiência de projeto – contribuiu
O
diagrama de análise de falha do reversor feito
recentemente pelo fabricante, considerando-se a
versão PÓS-MOD, mesmo não levando em conta uma falha
dormente, indicou que a probabilidade de uma
abertura inadvertida dos reversores é da ordem de
10??. A versão PÓS-MOD não satisfaz aos requisitos
de aeronavegabilidade da FAR/RBHA 25.1309.
Em duas
fases do ciclo completo dos reversores, no início da
abertura e no final do fechamento das conchas, é
possível aplicar-se potência cima de IDLE, com as
conchas parcialmente abertas, o que não satisfazer
ao RBHA/FAR 25.933.
O
sistema de indicação de reverser unlocked
encontra-se inibido com velocidade acima de 80 Kt e
até 1.000 pés de altura, exatamente num instante em
que os pilotos mais necessitariam dessas
informações.
Os
Secondary Lock Actuators (S/N 874 e S/N 870) que
equipavam a aeronave acidentada, nos testes
operacionais propostos e realizados, apresentaram
desempenho muito inferior ao mínimo aceitável para
garantir a segurança e a confiabilidade do sistema.
Os
requisitos aplicáveis do FAR 25.933 (a) (3),
determinam que cada sistema (de reverso) deve ser
provido de meios que impeçam (Means To Prevent) o
motor de produzir potência maior do que a potência
de marcha lenta quando de uma falha no sistema de
reverso (não estipulando o tipo de falha). Este
requisito não foi cumprido, tanto no que se refere
ao sistema de controle, que permitiu abrir as
conchas em vôo, quanto no que se refere à proteção,
que deixou de existir ao ocorrer a separação do
Feedback Cable, pela ação imprevista do piloto sobre
a manete, na intenção de retomar a potência do motor
afetado.
O
Turnbuckle fica instalado no lado para o qual a
conexão se desloca quando o reversor é comandado
para abrir, ou seja, o mesmo lado para aonde a
conexão se desloca, quando ocorre a situação em que
a manete é forçosamente mantida à frente enquanto o
reversor está abrindo (Deploying).
A Thrust
Selector Valve pode ser movimentada com menos de 2%
da pressão normal de funcionamento, quando a válvula
seletora está desenergizada, que era a condição no
momento do acidente.
As
cargas indutivas como às do SEC. LCK. Actuator, são
prejudiciais aos contatos que as comandam,
principalmente na desenergização, caso não haja um
diodo de proteção, o que é aparentemente o caso do
SEC. LCK. Actuator.
O Thrust
Reverser Actuator na configuração PÓS-MOD,
incorporada na linha de montagem, pelo fabricante,
permanece desenergizado durante os períodos em que
não ocorre um comandamento pelo piloto, ficando
desta forma, numa situação instável e perigosa.
Falhas de projeto, insuficiente avaliação do
diagrama de árvore de falhas frente a FAR 25.1309 e
25.933, e na orientação à operadora para não treinar
a anormalidade ocorrida naquela fase, contribuíram,
indiretamente, para a seqüência de eventos que
levaram a colocar a tripulação frente a uma situação
inédita, sem possibilidades de reconhecer e reagir,
corretamente, para evitar a perda de controle.
c. Fator
operacional
(1).
Pouca experiência na aeronave - indeterminado.
A pouca
experiência do co-piloto contribuiu para uma
limitação de informações e auxílios ao comandante.
Este possuía 230:00 horas totais de vôo neste modelo
de aeronave.
(2).
Deficiente aplicação de comando - indeterminado.
Por três
vezes a manete de potência do motor 2 recuou e foi
avançada. Essas intervenções naquela manete
provocaram a redução da manete de potência do motor
esquerdo, prejudicando o desempenho da aeronave. O
não retorno da manete esquerda de imediato para a
potência de decolagem e a demora de mais quatro
segundos em alcançar tal potência, contribuíram para
deteriorar ainda mais a capacidade de subida da
aeronave.
A
condição com que a inusitada anormalidade se
apresentou à tripulação e a falta de avisos,
indeterminou a intencionalidade além de não ter sido
possível determinar quem dos dois tripulantes atuou
nas manetes.
(3).
Deficiente julgamento - indeterminado
O
desconhecimento por parte dos tripulantes, por
insuficiência de avisos e de informações sobre a
anormalidade, foi determinada para que eles
abandonassem a sequência normal de procedimentos,
tais como recolhimento do trem de pouso e
acionamento do Auto-Pilot, para tomar as iniciativas
de priorizar a solução de uma situação inusitada,
instalada na cabine de comando, abaixo da altitude
de segurança e que acabou por levar à perda de
controle da aeronave, não sendo possível também
determinar qual deles tomou a iniciativa o que
indetermina esse aspecto.
d.
Outros aspectos
(1).
Inspeção externa – contribuinte
Não
existe condição de visualização do "Secondary Lock"
aberto, durante a inspeção externa.
(2).
Tomada de ação abaixo de 400 Ft - contribuinte.
Doutrinariamente, qualquer ação de uma tripulação,
frente a qualquer anormalidade, no ambiente da
cabine de comandos de vôo, abaixo de 400 Ft, é não
recomendável.
A
tripulação tentou gerenciar o controle da aeronave,
abaixo de 400 Ft, em virtude da grande perda de
energia - baixa velocidade e razão de subida para o
prosseguimento da subida - acentuado ângulo de
ataque.
A
tripulação priorizou a necessidade de potência - "full
power" - em ambos os motores, em detrimento da
realização do "cheque" após a decolagem.
(3).
Ação inadequada frente a pane não prevista -
contribuinte.
Baseado
nos dados colhidos no SSFDR, dos parâmetros de Fuel
Flow e EPR, a manete do motor nº 2 foi levada para a
posição de máxima potência, após o travamento da
referida manete na posição "IDLE".
Este
travamento ocorreu imediatamente após o Lift-Off,
quando a manete recuou sozinha para a posição "IDLE",
ficando travada por cerca de 03 (três) segundos.
Contudo, o próprio sistema liberou a manete,
induzindo o co-piloto a levá-la para a posição de
máxima potência, mesmo depois de ter informado ao
comandante sobre o seu travamento.
Cabe
ressaltar que o comandante não solicitou tal ação
depois de ter sido informado do travamento, bem como
o co-piloto não questiona se tal ação deveria ser
tomada ou não.
O avião
não forneceu meios para que ambos os pilotos
pudessem imaginar o quão inoportuno se tornaria essa
atitude naquele momento tão crítico do vôo.
No caso
da ação não ter sido realizada pelo co-piloto, a
suspeita recai no comandante, induzido pelas mesmas
razões apresentadas anteriormente.
Recomendações
1.
Órgãos homologadores primários
a.
Deverão melhorar a qualidade das análises de todos
os boletins, mesmo se considerados Minor Changes,
independente da sua classificação, devendo
determinar que seja compulsório, aos fabricantes,
refazerem a análise da árvore de falhas para toda e
qualquer proposta de modificação em qualquer dos
sistemas, que de alguma forma possa interferir na
aeronavegabilidade da aeronave.
b.
Deverão emitir uma Notificação de Proposta de Regra
(NPR), sugerindo uma modificação da FAR 25.933,
principalmente quanto ao dispositivo de redução
automática da manete de potência, uma vez que não
existe nenhum requisito específico que defina níveis
de esforços que tal dispositivo deva suportar.
c.
Deverão rever as taxas de amostragens de dados dos
SSFDR, que homologarem, com o objetivo de que possam
refletir em seus registros, de maneira mais próxima
do real, os dados referentes às diversas posições
das conchas dos reversores de empuxo, instalados nos
motores das aeronaves, assim como rever as taxas de
amostragens de outros parâmetros que tenham
comportamento de registro similar ao SSFDR.
d.
Deverão rever os requisitos dos SSFDR que
homologarem, com o objetivo de que: entre os dados
que devem ser registrados compulsoriamente, sejam
inclusos os dados de ângulo de manete de potência (TLA).
2. À
divisão de homologação do IFI/CTA:
a.
Estudar e emitir uma Notificação de Proposta de
Regra (NPR) no intuito de analisar e implementar um
sistema de Cockpit Video Recorder, inicialmente com
o intuito de auxiliar no campo da Investigação de
Acidentes Aeronáuticos e futuramente, contornados os
possíveis obstáculos de ordem jurídica, para auxílio
também na prevenção.
3. RLD
a. Rever
as árvores de falhas dos diversos sistemas do Fokker
100, para que realmente atendam aos itens das FAR
25.1309 e FAR 25.933.
b. Rever
os requisitos de homologação do Fokker 100 de forma
que, por projeto, uma falha simples não possa inibir
um alerta se a informação estiver disponível para
outro sistema da aeronave.
c.
Desenvolver uma diretriz de aeronavegabilidade (BLA);
Para o
sistema de reversores da aeronave Fokker 100, que
determine a verificação visual e externa, durante as
inspeções pré e pós vôo, e a posição do sistema de
travamento mecânico do Secondary Lock. Incluir este
cheque visual no plano de manutenção da aeronave e
na inspeção externa antes de cada vôo.
-
Modificando o Flight Warning Computer (FWC) para que
o aviso Reverser Engine 1/2, seja classificado como
nível 3 informando a tripulação, através da Master
Warning.
-
Modificando o FWC para que o aviso Reverser Engine
1/2, não seja inibido e seja informado à tripulação
em qualquer fase do vôo.
- Que
elimine o Stow Limit Relay, mantendo desta forma o
lado Stow da válvula seletora sempre energizado,
exceto quando há o comando efetivo do reversor.
- Que
modifique a fiação elétrica do sistema de alarme, de
modo que o sinal indicativo de que a concha do
reversor não está travada (Thrust Rev Not Stowed),
que passa pelos contatos do T/R Sec Lock Relay 1 Eng
1/2, seja enviado diretamente para o sistema de
alarme (FWS), não permitindo que no caso de uma
falha desse relé, o alarme na cabine de comando
possa ser inibido.
- Que
introduza uma proteção contra o "centelhamento" dos
terminais A1/A2 quando do desligamento da carga
indutiva do Secondary Lock Actuador.
- Que
introduza uma modificação nas T/R Selector Valves,
evitando que qualquer equilíbrio instável possa
resultar em uma maior facilidade de abertura das
conchas, no caso de uma falha da trava do Secondary
Lock Actuador na posição Unlocked, associado ou não
a um problema de vazamento hidráulico na linha de
Stow.
4.
Fokker
a.
Modificar o sistema elétrico do sistema de reverso
de forma a satisfazer os requisitos de
aeronavegabilidade, em especial as FAR 25.1309 e
25.933, de acordo com a filosofia contemporânea de
interpretação dos mesmos.
b. O
atual Feedback Cable System ligado à manete, foi
associado a uma falha de ATS. A Fokker deverá
avaliar um sistema ligado diretamente ao Fuel
Control Unit, independente da posição da manete, e
que cumpra na íntegra os requisitos de
aeronavegabilidade das FAR 25.933 (a) (1) e Far
25.933 (a) (3), as quais determinam que ao abrir o
reversor em vôo, o motor não produza potência
superior a IDLE.
c.
Rever o Feedback Cable System para atender ao
requisito da FAR 25.933 (a) (1) em sua totalidade,
uma vez que existem intervalos de tempos na abertura
e no fechamento das conchas "versus" posição da
manete de potência, em que o reversor está aberto em
vôo e existe a condição do motor estar produzindo
potência acima de IDLE.
4.
Cenipa/Cecomsaer
a.
Deverão viabilizar, sob a coordenação do Cecomsaer,
palestras e simpósios sobre segurança de vôo, para
os profissionais da mídia.
b. Nos
acidentes aeronáuticos de grande repercussão
pública, deverão definir um local físico
(auditório), onde serão efetuadas coletivas diárias,
a fim de esclarecer todos os meios de comunicação
(TV, rádio, jornal etc.) e consequentemente a
opinião pública, evitando conflitos de informações.
c.
Deverão viabilizar, sob a coordenação dos Comandos
Aéreos Regionais, a realização de palestras e
seminários sobre a Ação Inicial em caso de acidente
aeronáutico de massa para os organismos subordinados
às Secretarias de Segurança Pública dos Estados
(Polícia Civil, Polícia Militar, bombeiros, defesa
civil etc.).
d.
Deverão incluir nas CIAA dos acidentes de grande
repercussão pública um oficial de relações públicas
e um oficial de informações no local do acidente e,
outro oficial de relações públicas no local onde
ocorrerão as coletivas com a imprensa.
5.
Grumman / Fokker / FAA / RLD
a. O
Secondary Lock Actuator dos reversores devem ser
reanalizados e ter a sua confiabilidade aumentada,
incluindo-se testes finais de impedância e
resistência elétrica, pré-delivery e pós-montagem na
aeronave.
b.
Definir um processo primário de manutenção, que
determine o modo de falha do SEC. Lock Actuator,
visando evitar a falha dormente deste componente.
c.
Determinar programa de análises e testes no SEC. LCK.
Actuator, com o objetivo de explicar as causas da
contaminação dos Switches internos desse atuador,
provendo uma forma eficaz de evitá-la.
d.
Reprojetar o Feedback Cable de modo a que ao
deslocar-se, devido ao comando para Deploy, a
conexão (Morse/Grumman) não encontre espaço "livre",
conforme o existente no interior do Turnbuckle, onde
possa ocorrer uma separação inadvertida. Ou ainda,
dentro da mesma filosofia, modificar o processo de
união entre as partes traseira e dianteira do
Feedback Cable, que impeça a referida separação.
6.
Fokker / RLD
a.
Analisar a atual aplicação do Relay P/N Fokker
F0N9-6105D4L, fabricando pela LRE France sob o P/N
M400-D4L003, e por outros fabricantes, utilizado no
Thrust Reverser System do Fokker-100, realizando um
estudo em conjunto com a Leach, e os demais
fabricantes do mesmo modelo de relé, com a
finalidade de se estabelecer a real confiabilidade
desse Relay.
b.
Definir um processo primário de manutenção, que
determine o modo de falha do T/R SEC. LCK. Relay,
visando evitar a falha dormente desse componente.
c.
Analisar a incorporação de um componente ou circuito
de proteção contra os centelhamentos dos contatos do
T/R SEC. LCK. RLY.1 ENG 1/2, produzidos pelas cargas
indutivas dos solenóides que estão colocados no
mesmo circuito elétrico.
d.
Deverão enfatizar, junto às tripulações, que uma
falha no sistema ATS, causando o retardamento da
manete, normalmente irá afetar ambas as manetes.
Deve também ser enfatizado que, em caso de
retardamento não intencional de uma manete durante a
decolagem ou subida inicial, a tripulação não deverá
tentar reabrir a manete -deve lidar com a situação
como se fosse uma falha de motor.
7.
Fokker / Dowty Aerospace Hydraulics / RLD / CAA
a.
Introduzir uma modificação nas Thrust Reverser
Selector Valves P/N 114168001, evitando que qualquer
equilíbrio instável possa resultar em uma maior
facilidade de abertura das conchas, no caso de uma
falha da trava do Secondary Lock Actuador na posição
Unlocked, associado ou não a um problema de
vazamento hidráulico na linha de Stow.
8. TAM
a.
Alterar o livro de bordo, objetivando melhorar os
registros das panes, de modo que cada folha seja
destacada a cada trânsito, ficando uma cópia na base
que executou o retorno da aeronave ao vôo. O
original deve ser remetido para processamento no
Trouble Shooting e a outra cópia deve permanecer no
livro, dentro da aeronave, para consulta da
tripulação, enquanto houver item pendente.
b. A
Sipaa e a Engenharia da empresa deverão desenvolver
um programa, em conjunto com o fabricante, com o
objetivo de listar todas as situações de falhas
básicas que aceitam reset, analisar profundamente
cada caso e, elaborar um programa de treinamento
para o grupo de vôo, em especial para os tripulantes
técnicos, com a finalidade de mudar o ambiente
organizacional formado, em razão da operação de
aeronaves extremamente computadorizadas, onde as
panes que aceitam reset, não precisam de lançamento
no livro de bordo.
c.
Deverá dar uma maior ênfase aos treinamentos
realizados nos simuladores de vôo com relação à
abertura do reverso nas diversas fases do vôo.
d.
Deverá, nos treinamentos iniciais e de revalidações,
enfatizar a importância da não-tomada de ação abaixo
dos 400 pés.
e.
Deverá ser incluído no treinamento teórico e no
simulador, procedimento para o caso de retardo não
comandado de uma das manetes de potência durante as
fases de decolagem e subida.
f.
Deverá incrementar o treinamento de CRM (Cockpit
Resource Management) para todos os tripulantes da
empresa. Observar a circular 227-AN-136 da OACI,
Human Factors Digest nº 3.
g.
Apesar de não ter influenciado para a ocorrência do
acidente, verificou-se que algumas vezes a escala de
tripulantes saía com a jornada de trabalho acima do
que é permitido. A empresa deverá confeccionar as
escalas de vôo de todos os tripulantes seguindo o
que prevê a lei 7.183, de 5 de abril de 1984.
h. O
diretor de operações da referida empresa, deverá
enfatizar para o pessoal do grupo de vôo (pilotos e
co-piloto) quanto a obrigatoriedade da leitura do
check-list, conforme o previsto no manual de
operações.
9. IFI
a.
Estudar e propor ao DAC a implantação de
recomendação de procedimento de restrição da
manipulação das manetes de potência dos motores aos
co-pilotos, em fases críticas do vôo, abaixo da
altitude de segurança, no sentido de evitar
iniciativas precipitadas e sem a devida supervisão e
coordenação com os comandantes, para as tripulações
operando sob o RBHA 121.
10. DAC
a. Com
base na cadeia de eventos verificada neste acidente,
reforçar as instruções de segurança a serem
observadas, em caso de surgimento de situações
inéditas, nas fases críticas de operação (tais como:
aceleração na decolagem e estabilização na
aproximação final para pouso etc.), no sentido de
que as ações sejam tomadas coordenadamente, sem
precipitações que possam vir a ocasionar iniciativas
fatalmente incorretas ou conflito na cabine de
comando.
b.
Determinar aos operadores de grandes aeronaves de
transportes, que orientem o grupo de pilotos a
respeitar, principalmente nas aeronaves com alto
grau de sofisticação de automatismo, os limites de
atuação dos sistemas de gerenciamento de comandos de
vôo, como no caso das manetes (Auto-Throttle)
evitando qualquer precipitação no uso dos mesmos.
11. DAC/STE
a. Tendo
em vista que nas ocorrências antecedentes
ocasionadas por falhas do reversor em vôo, as
tripulações apresentaram dificuldades no
reconhecimento da falha ou da sua gravidade, deverá
o STE dar maior ênfase às exigências dos
treinamentos em simuladores de vôo, tanto das
empresas que já estão autorizadas a operar quanto
àquelas para quem serão concedidas, no futuro,
autorizações de funcionamento.
b.
Estudar a viabilidade de estabelecer, por meio da
RBHA ou IAC, para as empresas que operam segundo o
RBHA 121, um procedimento de utilização do FDR de
forma preventiva, voltada para a segurança de vôo.
12. DAC/Cenipa
a.
Deverão realizar um estudo, a fim de dotar, com a
maior brevidade possível, a Dipaa do DAC de um Fundo
Emergencial para uso das CIAA, com o intuito de
cobrir os custos (diárias, passagens, hospedagem
etc.) dos elementos envolvidos na investigação que
não pertença ao Ministério da Aeronáutica, em
cumprimento ao que prevê a NSMA 3-6.
b.
Desenvolver um programa de divulgação e implantação
das técnicas de salvamento e resgate, em caso de
acidentes aeronáuticos de massa com a finalidade de
implementar a comunicação o controle e a coordenação
entre os órgãos envolvidos e a CIAA, objetivando a
preservação dos indícios essenciais à investigação
do acidente aeronáutico.
Douglas Ferreira Machado - Cel. Av.
Chefe
da Cenipa
Aprovo o cumprimento das recomendações de segurança
Ten.
Brig. do Ar - Ronald Eduardo Jaeckel
Chefe do
EMAer
Clique aqui para acessar o Relatório Final do Cenipa
(em .pdf)
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