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ÍNDICE

Apagão aéreo

O voo e o acidente

As vítimas

O Airbus A320

O Airbus PR-MBK da TAM

Dados do voo

A investigação

.O Relatório Final

Reconstituição do acidente

As condolências oficiais

Comunicados da TAM

Consequências

A Caixa-Preta

As Últimas Palavras os Pilotos

O que é manete?

O que são os spoilers?

Fotos da Tragédia

Vídeos e Reportagens

O Memorial

  Outras matérias importantes.

Fontes de Pesquisa


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A investigação da tragédia

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Diversas causas foram apontadas para que o acidente acontecesse. Em ordem de aparecimento, foram:

1)  a falta de ranhuras na nova pista do Aeroporto de Congonhas;

2)  a desativação do reversor do motor direito da aeronave;

3) uma falha humana do piloto, que supostamente teria posicionado o manete do motor com o reversor desativado em posição diferente da recomendada no manual do Airbus. Esta hipótese foi levantada pela Revista Veja, após a análise da caixa preta realizada nos Estados Unidos da América;

4) falha nos freios mecânicos e falha nos spoilers, que realizam a frenagem aerodinâmica. No dia seguinte ao acidente, a revelação de um vídeo da vigilância do aeroporto mostrou os últimos momentos do avião na pista do aeroporto, em velocidade aparentemente acima do normal para o pouso. Chovia pouco na hora do acidente, e a hipótese de aquaplanagem foi cogitada.


 

Pista do aeroporto

 

Quinze dias antes do acidente a nova pista do aeroporto foi liberada, após uma grande reforma, que custou aproximadamente 19 milhões de reais, exatamente para torná-la mais segura. Mesmo assim vários pilotos afirmavam que ela não estava segura. O inicio das operações se deu sem a finalização de um item, a construção de ranhuras (grooving/strips) que fazem com que haja uma maior aderência entre a aeronave e a pista.

 

No dia anterior ao acidente, às 12h43, uma aeronave modelo ATR 42-300, da empresa Pantanal, já havia derrapado nesta mesma pista (17R/35L com 1.940 x 45 metros), provocando o fechamento do aeroporto por 20 minutos. Chovia no momento da derrapagem e uma das causas apontadas foi a aquaplanagem, perda de atrito dos pneus ao passar sobre uma lâmina d'água.

 

A Infraero não havia concluído as investigações desse acidente e, portanto não é possível determinar se essa foi a única causa da derrapagem.

 

Cinco minutos antes do acidente, foi solicitado à Infraero, que fizesse uma medição da camada de água na pista para, se necessário, providenciar a suspensão dos pousos e decolagens. A medição foi feita e, no entanto, as operações de pouso e decolagens não foram interrompidas.

 

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Na foto acima, o grooving (as ranhuras) sendo aplicado na pista do Aeroporto de Congonhas

em 25 de julho de 2007, portanto, após o acidente

 


 

Reversor

Através de investigações posteriores, descobriu-se que o avião acidentado tinha um defeito no reversor do motor direito desde o 13 anterior. A falha havia sido detectada pelo sistema eletrônico de checagem da própria aeronave, que continuou voando nos dias seguintes, com o reversor direito desligado conforme possibilidade sugerida pelo fabricante do avião. A mídia apontou que este defeito teria causado, um dia antes ao acidente, dificuldades para que o mesmo avião conseguisse efetuar o pouso, tendo sido possível a parada completa da aeronave somente nos últimos metros da pista. Segundo notas oficiais, o piloto relatou: "Tomamos um susto, a pista estava muito escorregadia."

Rapidamente essa reviravolta nas investigações virou manchete de vários jornais por todo o país:

- O Estado de S. Paulo:

"Airbus da TAM voava com defeito no freio  aerodinâmico"

- Folha de S. Paulo:

"Avião da TAM tinha falha na frenagem"

Em entrevista, o brigadeiro Jorge Kersul Filho (foto), presidente do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (Cenipa), disse que o desligamento do reversor não impediu a ocorrência de pouso. Segundo ele, "o reverso é um brinde para o piloto. A aeronave tem de ser capaz de uma operação sem a utilização dos reversos".

Segundo investigações, o avião acidentado tinha abortado uma decolagem vinte dias antes, no Aeroporto Internacional dos Guararapes no Recife, quando já estava em alta velocidade. Segundo a TAM, uma luz de advertência acesa no painel levou o piloto a abortar a decolagem no dia 24 de junho, indicando falha no sistema hidráulico.

No dia 14 de julho, no Aeroporto de Congonhas, uma equipe de mecânicos detectou um vazamento de óleo no sistema hidráulico do reversor direito. O reversor foi então travado (desativado), seguindo instruções da TAM. Com o reversor direito desativado, a aeronave passou por diversos aeroportos do país, até chegar a Confins e Congonhas, no dia 16, quando dois pilotos não relataram problemas na aeronave.


 

Vários fatores contribuíram para a tragédia

Uma das hipóteses cogitadas, consoante antecipou a edição 2019 da 'Revista Veja', que chegou às bancas na tarde do dia 28 de Julho, datado do dia 1º de Agosto, é que o comandante cometeu um erro induzido pelo travamento do reverso do motor direito.

No pouso, apenas o manete da turbina esquerda deveria estar em posição de aceleração, para auxiliar a frenagem com o reverso correspondente, enquanto o da direita deveria estar obrigatoriamente em marcha lenta. O piloto teria pousado o avião com o manete dessa turbina em posição de aceleração, por isso não conseguiu frear o aparelho. Isso também explica a curva à esquerda do avião ao sair da pista: a turbina esquerda freava o Airbus, a outra o acelerava. Na gravação do diálogo da cabine, entre piloto e copiloto, ouve-se, justo no momento do pouso, a frase "reverso número um apenas" que teria induzido ao erro de manusear apenas o manete deste reverso, deixando o outro em posição de aceleração.

Este tipo de problema já causou pelo menos outros três acidentes, todos com modelos A320. O primeiro foi nas Filipinas, com o voo 137 da Philippine Airlines, a 22 de março de 1998, ocasião em que morreram três pessoas que não estavam a bordo. O segundo foi a 28 de agosto de 2002, em Fênix, Estados Unidos, no voo 794 da America West Airlines, sem mortes. O terceiro aconteceu a 18 de outubro de 2004, em Taipei–Taiwan, com o voo 536 da TransAsia Airways, também sem vítimas: voo 536, relatório final [em .pdf].

Outros acidentes com A320 derivados de falha na fase de frenagem, resultando em ultrapassagem da pista de pouso, aconteceram a 14 de setembro de 1993, no voo 2904 da Lufthansa; a 19 de dezembro de 1996, em um voo da Mexicana; a 21 de maio de 1998, no voo 4064 da Air UK Leisure e a 26 de outubro de 1999, em um voo da Indian Airlines.

No dia 24 de julho de 2007, a fabricante da aeronave Airbus divulgou um documento sobre a posição correta do manete quando o reverso estiver travado (desativado), explicando que deve ser utilizado em ponto morto durante o pouso. O alerta do fabricante associado aos acidentes repetidos manifestaria um problema de usabilidade disfarçado de erro humano, posto que, apesar de dispor de um sistema computacional altamente sofisticado, este ainda não alertaria o piloto quando há uma disparidade tal como ocorre quando as turbinas atuam de forma completamente contrárias.

No caso do voo 3054, a aproximação foi feita normalmente sob o controle do Auto Thrust (controle automatizado da potência das turbinas). Durante todo o voo o software controla automaticamente a potência dos motores, e as manetes permanecem estacionadas na posição "CLIMB". A poucos metros do solo os manetes permaneciam na mesma posição (o que é correto) e a potência nas duas turbinas, sob o comando do Auto Thrust, era baixa, o suficiente apenas para manter a menor velocidade de sustentação da aeronave. Instantes antes de tocar o solo o sistema da aeronave disparou o alerta "RETARD!" duas vezes, que significa que o piloto deveria trazer ambos manetes para a posição "IDLE", mas o piloto trouxe apenas o manete esquerdo para o "IDLE", deixando o direito onde estava, em "CLIMB". Este procedimento contraria o manual de operações da aeronave e o treinamento recebido. A seguir, o computador detectou que o manete da direita estava acima do "idle" (marcha lenta) e presumiu que o piloto não pretendia pousar. Em frações de segundo foram desabilitados tanto os spoilers (que são freios aerodinâmicos) quanto os freios automáticos mecânicos (que atuam sobre as rodas). Para piorar a situação, sem qualquer aviso e sem a intervenção do piloto, o software da aeronave aumentou dramaticamente a potência (EPR) da turbina direita instantes após o toque das rodas traseiras, presumindo talvez que o piloto buscava uma arremetida. Esta aceleração inesperada e automática durou três segundos e meio. Após tocar com as rodas dianteiras no solo o piloto acionou o reverso da turbina esquerda. A aceleração automática da turbina direita reduziu um pouco a potência, mas manteve-se em um padrão incompatível com o pouso. Como não perceberam que a turbina da direita permanecia acelerada furtivamente, os pilotos voltaram suas atenções para a condição da pista e para a inoperância dos spoilers e dos freios automáticos mecânicos, lutando desesperadamente para frear manualmente a aeronave e mantê-la no eixo de pouso, uma vez que a aceleração da turbina direita associada ao reverso da esquerda desviaram irremediavelmente a trajetória da aeronave para a grama e para o seu destino fatídico.

O maior desastre da aviação brasileira foi resultado de vários fatores, numa combinação fatal:

A Aeronave voava há vários dias com o reverso direito defeituoso e pinado, quando o ideal é que fosse feita a sua manutenção imediatamente. Mas a manutenção imediata não é obrigatória, sendo que a Airbus considera seguro operar com um reverso apenas. Mesmo com a pista curta, molhada e escorregadia de Congonhas, a aeronave seria capaz de pousar, pois o seu peso estava dentro dos parâmetros de segurança, desde que os demais sistemas de desaceleração (spoilers e freios) funcionassem corretamente. Portanto, esta condição da aeronave praticamente anulava qualquer margem para erros.

 

A pista de Congonhas, que é curta, necessitava de uma reforma, pois a deficiência das ranhuras (grooving) diminuía a eficiência dos freios mecânicos, que atuam sobre as rodas, pneus e solo. Alardeada constantemente como molhada e escorregadia pelo controle de tráfego aéreo, criou-se uma sensação de perigo iminente claramente identificável pelos diálogos gravados na cabine. Todavia, mesmo molhada e escorregadia, em condições normais a aeronave (com um reverso pinado e o peso dentro dos parâmetros) conseguiria frear. Mas esta condição da pista praticamente anulava qualquer margem para erros.

 

O piloto não seguiu aos procedimentos da aeronave, e deixou o manete direito na posição "CLIMB", mesmo depois de advertido duas vezes pelo alerta "RETARD". Além disso, a posição do manete também desabilitou outros dois sistemas vitais para a desaceleração: os spoilers e o freio automático. Por outro lado, as turbinas que estavam com pouca potência, comandadas pelo Auto Thrust, subitamente foram aceleradas total e furtivamente pelo software após o toque no solo.

 

O software do Airbus não gerenciou corretamente a situação anômala de ter um manete no "IDLE" e outro no "CLIMB", considerando-se a velocidade e a altitude. Interpretando erroneamente que o piloto pedia mais potência, aplicou aceleração total sorrateiramente, e mesmo com o reverso acionado permaneceu em aceleração. Isto é incompreensível, pois em caso de arremetida o procedimento previsto é mover o manete totalmente para a frente, para a posição "Go-Around". Assim, mesmo em "CLIMB", a aceleração total e automática da turbina se constitui em uma armadilha silenciosa que já vitimou centenas de pessoas em vários acidentes semelhantes. Como conclusão geral, podemos afirmar que a falha do piloto foi desencadeada pela ausência do reverso direito e potencializada tanto pelas características e condições da pista, como também pelo gerenciamento equivocado realizado pelo software da aeronave.

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Relatório final

Em 31 de outubro de 2009, mais de dois anos após o acidente, o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) divulgou os resultados das investigações oficiais sobre o acidente sem apontar os responsáveis pela tragédia. O relatório mostra que um dos manetes que controlam as turbinas estava em posição de aceleração, quando deveria estar na posição neutra, mas não deixa claro se houve falha mecânica ou humana como causa do acidente. O relatório aponta que a pista e falta de treinamento dos pilotos contribuíram para o acidente.

O relatório formula duas hipóteses para o acidente. Na primeira, teria havido falha no sistema de controle de potência dos motores, o que teria mantido o manete em aceleração, independente da sua real posição. Nessa hipótese, teria havido falha mecânica da aeronave. Na segunda hipótese, o piloto teria executado um procedimento diferente do previsto no manual ao colocar o manete na posição de aceleração, numa configuração de falha humana para o acidente.

Além das posições dos manetes, o relatório aponta vários fatores que podem ter contribuído para a ocorrência do acidente, como um volume intenso de chuva no dia, a formação de poças na pista, assim como a ausência de ranhuras.

Também apontou que o co-piloto tinha pouca experiência nesta função embora fosse um comandante experiente, o que poderia ter prejudicado o controle da aeronave no momento do pouso. Isso tudo contribuiu para a perda da consciência situacional no momento mais crítico do voo.

Há fatores indiretos, segundo o relatório, que podem ter contribuído para a tragédia, como a pressão da TAM para o pouso em Congonhas, falhas na aeronave relatadas no mesmo dia do acidente por outros tripulantes que estiveram no Airbus no dia 17 de julho, assim como a falta de um alarme sonoro capaz de avisar os pilotos sobre eventuais falhas nos manetes da aeronave.

Por outro lado, o relatório não aponta o tamanho da pista de Congonhas como responsável pelo acidente. Segundo o relatório, em condições normais a aeronave deveria pousar no máximo em 1.332 metros, enquanto a pista de Congonhas tem 1.880 metros, mesmo com pequena área de escape da pista.

 

CLIQUE AQUI PARA ACESSAR O RELATÓRIO FINAL DO CENIPA [em .pdf]

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Condolências oficiais

O Presidente da República decretou 3 dias de luto oficial no país.Em razão da gravidade do acidente e manifestando solidariedade aos parentes das vítimas, o Presidente da República decretou 3 dias de luto oficial no país.

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O Presidente da República decretou 3 dias de luto oficial no país

Vários países prestaram suas condolências: África do Sul, Alemanha (que inclusive aderiu aos 3 dias de luto), Angola, Argentina, Bulgária, Chile, China, Cuba, Espanha, Estados Unidos, França, Irlanda, Israel, México, Omã, Paquistão, Peru, Portugal, Rússia, Ucrânia, União Européia, Vaticano, Venezuela, Timor-Leste e Tunísia.

Do Vaticano, o Papa Bento XVI enviou condolências e ainda rezou uma missa pelas vítimas da tragédia.

O acidente ocorreu durante os Jogos Pan-americanos de 2007. Os atletas da delegação brasileira competiram com uma faixa preta no braço, em sinal de luto pelo ocorrido. Além de haver um minuto de silêncio em jogos que envolviam a delegação do país, as bandeiras de todos os países foram hasteadas a meio-mastro no dia seguinte ao acidente.

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Comunicados oficiais da TAM

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A TAM, através de sua Assessoria de Imprensa, divulgou alguns comunicados oficiais sobre o acidente.

No primeiro, liberado às 19h53 do dia 17, o sentido era o de cientificar os parentes das vítimas do acidente ocorrido, bem como disponibilizar telefone de contato, através do qual podem ser obtidas maiores informações sobre o ocorrido.

No segundo, às 20h31, afirmava que antes de liberar a lista com o nome das vítimas, as famílias seriam comunicadas.

No terceiro informativo, divulgado às 21h29, reitera-se o que já foi dito e há a confirmação do número de pessoas que embarcaram no avião.

Às 00h30 do dia 18 de julho de 2007, através do 4º Comunicado, a TAM divulgou a primeira lista com os membros do voo 3054, incluindo onze pessoas, dentre passageiros e funcionários da companhia. Porém, por volta das 9 horas da manhã, em seu nono comunicado oficial, a TAM elevou o número de pessoas a bordo da aeronave para 186.

Na sexta-feira, 20 de julho, a TAM Linhas Aéreas informou que o funcionário Marcos Stepanski, considerado desaparecido pela empresa, estava no voo 3054 que fazia a rota Porto Alegre - São Paulo e se acidentou na última terça-feira em Congonhas. Com isso, subia para 187 o número de passageiros que morreram no pior acidente aéreo já registrado no país. A companhia informou que Marcos viajava como tripulante não-operante na aeronave.

Obs: os demais comunicados não são mais encontrados no site da empresa.

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Consequências

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O acidente agravou ainda mais a crise do setor aéreo brasileiro, sendo que nos dias seguintes à tragédia registraram-se atrasos nos voos em diversos aeroportos do país. Nos dias seguintes à tragédia, parte das aeronaves que teriam o Aeroporto de Congonhas como destino foram desviadas para os aeroportos Cumbica, em Guarulhos ou Viracopos em Campinas.

Após análise do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), o comando da Aeronáutica desautorizou o funcionamento da pista principal do Aeroporto de Congonhas em dias de chuva, tendo no entanto liberado o uso da pista auxiliar nestas condições, conforme anunciou o comandante Juniti Saito ao presidente Lula.

O prédio da TAM Express foi implodido no dia 5 de agosto de 2007. Veja o vídeo abaixo:


Clique aqui e veja imagens do dia seguinte a implosão


Aeroporto de Congonhas

Até o dia do acidente do voo TAM 3054, o Aeroporto de Congonhas era o mais movimentado do país, recebendo, no ano de 2006, 18,8 milhões de passageiros, 50% acima de sua capacidade operacional.

O acidente fez com que o governo brasileiro tomasse medidas de modo que o aeroporto fosse usado apenas em viagens com destino ou origem de Porto Alegre, Brasília, Curitiba, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e interior de São Paulo. Desta maneira, Congonhas deixou de ser um aeroporto de distribuição de voos (hub), passando a funcionar somente como terminal de operação direta. Contudo, até hoje, ainda é o com maior número de operações (pousos e decolagens) do país, e o segundo em número de passageiros.

Em 21 de janeiro de 2008, o governo anunciou que a partir de 16 de março de 2008 voltariam a ser permitidas escalas e conexões e também voos charter durante os fins de semana.

Os voos retirados de Congonhas foram transferidos para os aeroportos Internacional de São Paulo (Cumbica), em Guarulhos, Viracopos, em Campinas, e Jundiaí.

A medida durou pouco tempo. O tráfego aéreo no Aeroporto de Congonhas chega ao limite de sua capacidade nos horários de pico. 


Novo aeroporto

No dia 20 de Julho de 2007, o governo confirmou a construção de um novo aeroporto na Grande São Paulo. O presidente Lula prometeu divulgar em um prazo de noventa dias o local onde o novo terminal deveria ser construído.

Porém, nada disso aconteceu. Foram gastos recursos públicos em análises e projetos sem que se chegasse a um resultado concreto.


Inquérito Policial

Em 19 de novembro de 2008, o inquérito policial de 13.600 páginas, que levou 16 meses de investigação para ser produzido, durante os quais foram ouvidas 336 pessoas responsabilizou cinco membros da Agência Nacional de Aviação Civil, três diretores da empresa estatal que administra os aeroportos brasileiros e dois executivos da companhia aérea TAM.

Teoricamente vão responder em tribunal por atentado contra a segurança dos transportes aéreos. A pena máxima prevista é de seis anos de prisão.

A investigação concluiu que a principal causa do acidente foi o posicionamento das manetes - a da direita estava, por erro humano ou falha técnica, em posição de aceleração.

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