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ACIDENTES AERONÁUTICOS OCORRIDOS NO BRASIL - 1992
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Jorge Tadeu

 

 

Data: 11 JAN 92

Hora:

Aeronave: Beechcraft C-12 Huron

Operador: USAF - Força Aérea dos Estados Unidos

Matrícula/Prefixo: 85-1269

Tripulação: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Corumbá - MS

Tipo de acidente:

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: militar

Aeroporto de Partida:

Aeroporto de Destino: 

 

DESCRIÇÃO:

 

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

 


 

Data: 29 JAN 92

Hora: ?

Aeronave: Beech V35A Bonanza

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-DDL

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 5

Total: Ocupantes: 6/ Fatalidades: 6

Local do Acidente: Fazenda Sucuri - TO

Tipo de acidente: Colisão em Vôo com Obstáculo

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Porto Nacional (SBPN)

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Gurupi (SNGI)

HISTÓRICO

O piloto apresentou um plano de vôo visual de Porto Nacional (SBPN) para Gurupi (SNGI). Entretanto, após decolar de SBPN, dirigiu-se para Goiânia (SBGO).

Após 01:00h de vôo, a aeronave foi avistada por moradores das proximidades da fazenda Sucuri, Estado do Tocantins, voando baixo sob forte chuva e visibilidade muito reduzida. Instantes após, ouviu-se o estrondo da queda do avião.

A aeronave chocou-se com árvores e, sem controle, colidiu com o solo.

Houve perda total da aeronave, tendo falecidos os seis ocupantes no impacto.

ANÁLISE

O piloto apresentou um plano de vôo visual de SBPN para SWGI. Entretanto, foi constatado que o pouso seria realizado em SBGO, pois o vôo tinha por finalidade levar a sobrinha do piloto para um exame médico em Goiânia.

O vôo foi realizado com seis pessoas a bordo, contrariando as informações passadas no plano de vôo, que eram de três pessoas a bordo.

O piloto não era habilitado a voar em condições de vôo por instrumentos (IMC).

A inexistência de sobreviventes e a não instalação de gravadores de vôo leva à seguinte hipótese:

Ao encontrar mau tempo em rota, o piloto resolveu baixar de altitude para se manter em condições visuais, tentando prosseguir no vôo.

Como chovia forte e o teto foi ficando cada vez mais baixo, a visibilidade ficou bastante restrita, obrigando o piloto a entrar em vôo por instrumento. A aeronave colidiu com obstáculos (árvores) e, logo após, com o solo.

A falsa informação da rota proposta, dada pelo piloto, inviabilizou o assessoramento a ser prestado ao tripulante em vôo; poderia ter colocado sua aeronave e outras em conflito de tráfego aéreo; e provocou demora na localização dos destroços. Pode, ainda, ter contribuído para a morte de algum sobrevivente.

A incorreta informação do número de ocupantes a bordo poderia ter dificultado o salvamento dos mesmos, caso o acidente fosse do tipo de alto índice de sobrevivência.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

O piloto apresentou traços de improvisação e invulnerabilidade ao enfrentar condições meteorológicas adversas ao vôo visual.

Fator Operacional

(1). Deficiente Planejamento – Contribuiu

A insuficiente análise das condições meteorológicas levou o piloto a enfrentar condições de vôo para as quais não estava preparado.

(2). Condições Meteorológicas Adversas – Contribuíram

As condições meteorológicas do aeródromo de partida e destino estavam compatíveis com o vôo proposto; porém as condições em rota não eram favoráveis ao vôo visual.

(3). Deficiente Julgamento - Contribuiu

Com condições meteorológicas em rota desfavoráveis ao vôo visual, o piloto julgou ser possível prosseguir em vôo a baixa altura, acabando por colidir com as árvores.

(4). Indisciplina de Vôo - Contribuiu

O piloto não cumpriu, intencionalmente, o que estava previsto no plano de vôo. Voou abaixo dos mínimos previstos para o vôo proposto e desobedeceu as “Regras do Ar” (IMA 100-12).

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo desse relatório em atividades educativas de segurança de vôo, enfatizando a necessidade da análise das condições meteorológicas no destino e na rota, como forma de adequadamente planejar o vôo e evitar condições de operação em ambiente adverso; devem também enfatizar as atitudes conservatoras de contornar condições meteorológicas adversas, seguir para alternativa ou retornar para o aeródromo de origem.

O DAC deverá fazer chegar às mãos do maior número possível de proprietários de aeronaves os vídeos educativos sobre segurança de vôo, elaborados pelo CENIPA, através de um programa conveniado com seguradoras.


 

Data: 03 FEV 92

Hora:

Aeronave: Embraer 110C Bandeirante

Operador: Nordeste Linhas Aéreas

Matrícula/Prefixo: PT-TBB

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 10 / Fatalidades: 10

Total: Ocupantes: 12 / Fatalidades: 12

Local do Acidente: Caetité - BA

Tipo de acidente:

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: militar

Aeroporto de Partida:

Aeroporto de Destino: 

 

DESCRIÇÃO:

 

Em aproximação para Guanambi, o Bandeirante entrou em vôo visual dentro da camada de nuvens, e acabou colidindo contra o paredão da serra. A navegação foi deficiente: a aeronave não deveria estar naquele ponto, naquela altitude. Morreram todos os 12 ocupantes.

 

Veja foto do avião antes do acidente

 

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

 

Fonte: JetSite

 


 

Data: 19 FEV 92

Hora: 09:10

Aeronave: BELL HELICOPTER 206B-II

Operador: Heliranger Táxi Aéreo Ltda.

Matrícula/Prefixo: PP-HSL

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 2/ Fatalidades: 2

Local do Acidente: 23º 26205/046º 37’ 15’’W – 5 milhas do Campo de Marte - SP

Tipo de acidente: Colisão em Vôo com Obstáculo

Fase de Operação: decolagem

Natureza do Vôo: vôo de translado

Aeroporto de Partida: Aeródromo Campo de Marte - São Paulo - SP Aeroporto de Destino: sítio Ninho das Águias (SDNN) / Aeródromo de Atibaia - SP

HISTÓRICO

A aeronave decolou do Campo de Marte para o aeródromo de Atibaia, sendo seu real destino o sítio Ninho das Águias (SDNN) de propriedade do pai do piloto.

O piloto era proprietário da empresa operadora e instrutor da aeronave.

Para o vôo levou um passageiro, amigo seu, que tomou posição na cadeira da direita, enquanto o piloto posicionou-se na cadeira da esquerda.

Após a decolagem a aeronave tomou proa 025º. Em vôo nivelado, a 5 milhas de onde havia decolado, colidiu com o cabo pára-raios de uma rede de alta tensão.

Os dois ocupantes faleceram no local, a aeronave ficou totalmente destruída, sendo possível recuperar alguns componentes e houve rompimento de um cabo de pára-raios de uma rede elétrica de alta tensão.

ANÁLISE

O piloto preencheu notificação de vôo com destino a Atibaia pelos corredores Juliete e Kilo, sendo estes específicos para a saída de aeronaves de asa fixa que decolam do Campo de Marte.

Existem dois corredores visuais, paralelos aos já mencionados, que seriam mais indicados para o vôo de helicóptero: os corredores Marte e Bandeirantes.

O não cumprimento da notificação como proposta leva ao risco de colisão em vôo com obstáculos (como ocorreu) ou com outros tráfegos e denota insuficiente padrão operacional, além de dificultar o assessoramento pelo órgão ATC e o resgate pelo SALVAERO, se necessário.

O piloto costumava ministrar instrução de vôo a esse amigo. O fato de o piloto ser proprietário da empresa operadora do helicóptero facilitava tal procedimento.

O piloto (proprietário), instrutor no equipamento, havia comprado um GPS portátil e encontrava-se numa fase entusiasmada de aprendizado e adaptação à operação do aparelho. Não havia, porém, um dispositivo de fixação do aparelho na nacele do helicóptero.

Foi constatado que o passageiro ocupou a cadeira da direita, posição destinada a 1P ou aluno, e o piloto a cadeira da esquerda, usualmente ocupada por um instrutor ou 2P. O aparelho GPS foi encontrado no colo do piloto após o acidente.

É relevante o fato de o passageiro já ter participado anteriormente de um curso de Piloto Privado de Helicóptero (PPH) e de apresentar um elevado grau de miopia, estando vencido o seu Certificado de Capacidade Física de 2º classe.

A meteorologia no dia do acidente apresentava restrições à visibilidade devido à névoa seca.

Foi realizado um vôo de reconstituição do acidente no qual percebeu-se a grande dificuldade da visualização dos cabos do pára-raios. A visualização dos cabos pára-raios é ainda mais difícil devido à cor escura da mata na região, não havendo contraste.

Pelo acima exposto, provavelmente o piloto estava ministrando instrução durante o vôo, estando com sua atenção voltada para o GPS, que estaria em seu colo, e deixou os comandos com o passageiro que não tinha sequer qualificação para ser aluno e não viu os fios do pára-raio.

CONCLUSÃO

Fator Operacional - Contribuiu

(1). Condições Meteorológicas Adversas – Contribuíram

Havia presença de névoa seca na rota, restringindo a visibilidade.

(2). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto passou notificação de vôo com decolagem de Marte para Atibaia, sendo seu real destino o sítio Ninho das Águias (SDNN). Notificou os corredores Juliete e Kilo, quando o correto seria Marte e Bandeirantes. A colisão com a rede se deu fora desses corredores, denotando inadequado planejamento.

(3). Indisciplina de Vôo - Contribuiu

Os corredores Juliete e Kilo, notificados pelo piloto, não eram os mais indicados para alcançar o destino. O piloto alterou a rota proposta sem autorização para tal, provavelmente ministrando instrução para o amigo (o qual não possuía qualificação para ser aluno) e permitindo que o mesmo assumisse os comandos do helicóptero. Com isso, descumpriu intencionalmente regras de tráfego aéreo, normas operacionais e regulamentos.

(4). Influência do Meio Ambiente - Contribuiu

A vegetação escura da região não permite o contraste com os cabos pára-raios das redes de alta tensão, dificultando assim a visualização destes.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os SERAC deverão repassar à comunidade aeronáutica, dentro de suas jurisdições, (empresas, aeroclubes e escolas de formação), as seguintes recomendações de segurança de vôo:

1. Salientar a importância da consulta e da análise das informações meteorológicas antes de iniciar o vôo.

2. Enfatizar o fato de um vôo bem sucedido começar com um adequado planejamento, que inclui o estudo dos Notam, das cartas de corredores visuais e alternativas de pouso, entre outras.

3. Alertar os pilotos quanto aos perigos do descumprimento injustificado das regras de tráfego aéreo, normas operacionais e regulamentos.

4. Recomendar aos instrutores que ministrem instrução somente ao pessoal qualificado para ser aluno, com comprovante de curso teórico da aeronave e CCF em dia.


 

Data: 28 FEV 92

Hora: 10:40

Aeronave: Neiva NE-821 Caraja

Operador: M. B. Pereira Comercial Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-VLW

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 7 / Fatalidades: 7

Total: Ocupantes: 9 / Fatalidades: 9

Local do Acidente: Guapó - GO

Tipo de acidente: Falha Estrutural

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: vôo de transporte de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Brasília - DF

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Rio Verde - GO

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Brasília com destino a Rio Verde - GO, transportando sete passageiros.

Cerca de cinqüenta minutos após sua decolagem, na rota planejada, foi visto saindo de uma nuvem em queda descontrolada.

A aeronave chocou-se com o solo, incendiando-se em seguida.

Houve perda total da aeronave e falecimento dos nove ocupantes.

ANÁLISE

O piloto possuía 5.000 horas de vôo em monomotores e SÊNECA, porém, somava apenas 30 horas de vôo no Carajá, realizadas durante instrução recebida em rota.

A aeronave decolou com cerca de 436 Kg de excesso de peso.

Exames dos motores e hélices mostraram sinais de funcionamento normal até o momento da colisão com o solo. Ambos colidiram com potência equivalente à utilizada em vôo de cruzeiro.

As asas quebraram em vôo, por sobrecarga vertical positiva, conforme as indicações de falhas nas longarinas e deformações permanentes no extradorso de reforçadores e revestimentos.

O fator de carga máximo previsto para o Carajá é de 3, 43g positivo.

O Carajá, modificação do PA-31-350, tem diferenças significativas que afetam a estrutura. Possui peso maior, velocidades maiores e desempenho superior. As cargas na asa do Carajá são, portanto, maiores que o projeto original do PA-31, o qual já havia sofrido 13 casos de falha estrutural em todo o mundo.

Sabe-se que não é normal utilizar margens de segurança muito altas nas asas e, parte desta margem, foi consumida na conversão para o Carajá, uma vez que a asa não foi modificada e as cargas aumentaram.

No caso da aeronave acidentada ocorreram dois agravantes adicionais, o excesso de peso e a presença de “WINGLETS” (aletas de ponta de asa), dois fatores que aumentariam as cargas nas asas.

Os “WINGLETS”, componentes que não fazem parte do projeto original da aeronave (PA-31), nem de sua modificação posterior (PA-31-350 e sua conversão Carajá), não estando portanto homologados, provocaram a mudança na distribuição, aumentando as cargas nas pontas das asas, o que sobrecarregou em flexão toda a asa.

As velocidades de manobra de vôo em ar turbulento do Carajá são iguais a 168 Kt, para o peso máximo de decolagem. Devido ao motor potente, sabe-se que os limites de velocidade podem ser ultrapassados, como é o caso da velocidade máxima de operação (VMO) de 200 Kt, facilmente atingida durante uma descida, se não houver uma redução antecipada do motor.

O quadro formado pela pouca experiência dos tripulantes na operação de um tipo de aeronave com um histórico de falhas estruturais, fragilizada ainda mais na sua conversão original para o Carajá, agravada pelo excesso de peso a bordo e pela instalação dos “WINGLETS”, nos leva à hipótese mais provável de ter ocorrido uma extrapolação do fator de carga máximo, durante a penetração em uma nuvem mais pesada, em decorrência de desorientação espacial, seguida de manobras bruscas e excesso de velocidade, culminando com a quebra das asas por sobrecarga em flexão positiva, provavelmente, provocada por manobra abrupta de profundor acima da velocidade máxima de operação.

CONCLUSÃO

Fator Material

(1). Deficiência de Projeto - Indeterminado

Apesar de ter ficado com uma margem de segurança estrutural menor que o PA-31, o Carajá foi homologado pelo CTA com uma margem de segurança maior que os limites mínimos exigidos.

(2). Deficiente Manuseio do Material - Contribuiu

A instalação dos “WINGLETS” sem a devida aprovação pelo CTA contribuiu para o aumento de carga na asa.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas - Indeterminado

Provavelmente contribuiu. A aeronave foi vista saindo de uma nuvem em queda descontrolada.

(2). Deficiente Instrução - Indeterminado

Não foi possível concluir se a instrução de 30 horas de vôo em rota recebida pelo piloto foi suficiente para sua perfeita adaptação ao novo equipamento.

(3). Deficiente Aplicação dos Comandos - Indeterminado

Aplicações bruscas de profundor provavelmente contribuíram para ultrapassar os limites de fator de carga das asas.

(4). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto decolou com excesso de peso, não preparando adequadamente o seu vôo.

(5). Pouca Experiência de Vôo na Aeronave - Contribuiu

A pouca experiência dos tripulantes no Carajá contribuiu para a execução de manobras que levaram a exceder o limite de fator de carga da aeronave, em condições de vôo IFR, sem estar habilitado para tal.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

O DAC deverá comunicar às oficinas homologadas para trabalhos no NE-821 que aletas de ponta de asa não são homologadas para esse tipo de aeronave.

Os SERAC deverão divulgar o presente relatório em palestras e seminários, alertando para a importância da obediência aos limites operacionais da aeronave.


 

Data: 27 ABR 92

Hora: 12:00

Aeronave: Fairchild FH-1100

Operador: EDRA Táxi Aéreo Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-HUU

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 2/ Fatalidades: 0

Local do Acidente: Tanabí - SP

Tipo de acidente: Pouso Forçado

Fase de Operação: pouso

Natureza do Vôo: vôo de translado

Aeroporto de Partida: Jales - SP

Aeroporto de Destino: Ipeúna - SP

HISTÓRICO

A aeronave estava em vôo de translado de Jales para Ipeúna quando, repentinamente, começou a vibrar e o piloto comandou a auto-rotação. Foi feito um pouso forçado em terreno arado. O piloto e o passageiro sofreram lesões graves e o helicóptero ficou irrecuperável.

ANÁLISE

Exames dos destroços evidenciaram a ausência de uma parte do rotor de cauda, indicando uma possível separação em vôo.

De fato, as pás fraturadas sofreram exames no CTA, onde se concluiu que a pá branca fraturou em vôo, provavelmente devido a mecanismo de fadiga.

As pás do rotor de cauda deste tipo de aeronave sofrem um tipo de erosão no seu bordo de ataque devido ao atrito com partículas de poeira ou areia durante a operação. Assim, pás praticamente novas, são condenadas devido a estes desgastes prematuros. No intuito de minimizar este problema, foi incorporada uma proteção no bordo de ataque com lâmina de aço.

As chapas utilizadas nestas adaptações pesavam mais de 100 gramas e o fabricante da aeronave limita ao máximo de cinco gramas de contrapesos para balanceamento dinâmico do rotor de cauda.

Devido à rigidez resultante desta adaptação, as pás tiveram as suas características de flexão reduzidas, causando concentração de forças em um ponto logo abaixo da proteção, provocando trincas e posteriormente o cisalhamento ou desprendimento da proteção, causando em ambos os casos um grande desbalanceamento e resultando em vibrações intensas na aeronave. Com as vibrações atuando em toda a estrutura e nos sistemas de comandos de vôo, o piloto teve dificuldade em manter o controle da aeronave e não conseguiu completar a auto-rotação com sucesso.

Os assentos dianteiros não possuíam suspensórios para ombros, o que pode ter contribuído para que os ocupantes tivessem sido lançados para fora do aparelho após o primeiro impacto, sofrendo lesões graves.

CONCLUSÃO

Fator Operacional

(1). Deficiente Manutenção - Contribuiu

Foi realizada uma adaptação nas pás do rotor de cauda não prevista pelo fabricante. Esta modificação provocou concentração de fadiga na pá e sua posterior quebra em vôo. A vibração subseqüente dificultou a controlabilidade do helicóptero.

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu

As inspeções e o controle realizados tanto pela oficina quanto pelo operador e pelo piloto não foram suficientemente eficazes para impedir as falhas verificadas. Não houve uma supervisão adequada no planejamento e na execução do serviço, possibilitando a aplicação do revestimento no bordo de ataque das pás do rotor de cauda.

(3). Deficiente Aplicação de Comandos - Indeterminado.

Não se pode avaliar com precisão o nível de vibração a que a aeronave foi submetida após a perda de parte do rotor de cauda, bem como a sua influência na controlabilidade durante o procedimento de auto-rotação. Supõe-se que o elevado nível de vibração tenha sido o fator que preponderantemente dificultou o controle do helicóptero para o pouso.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os operadores de FH-1100 deverão inspecionar as pás do rotor de cauda quanto à existência de defeitos superficiais, principalmente na região próxima ao bordo de ataque, e que o reparo ou a condenação sejam feitos segundo os critérios estabelecidos no manual de manutenção. Não devem aceitar peças que não tenham sua documentação controlada e fiscalizada.

A Oficina EDRA deverá efetuar a manutenção seguindo o que está previsto pelo fabricante. Toda e qualquer modificação com o intuito de melhor aproveitamento de material ou extensão de sua vida útil deve ser submetida à aprovação do fabricante e/ou do órgão homologador antes de sua implantação.

O DAC deverá estudar a possibilidade de determinar ou recomendar, para os helicópteros operando no Brasil, a adoção de assento de encosto alto, conjugado com o uso de suspensórios de ombros, buscando reduzir as lesões pessoais no caso de pouso forçado. Determinar, através dos SERAC, a difusão deste relatório aos operadores de FH-1100, destacando as conseqüências de adaptações não homologadas feitas no rotor de cauda e efetuar uma visita técnica na EDRA Helicentro e uma Vistoria de Segurança de Vôo na EDRA Táxi Aéreo Ltda.


 

Data: 09 MAI 92

Hora: 10:00

Aeronave: Piper PA 25-260

Operador: Aero Agrícola Caiçara

Matrícula/Prefixo: PT-DOG

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Município de Maracatu - SP

Tipo de acidente: Colisão em Vôo com Obstáculo

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: vôo de aplicação de defensivo agrícola

Aeroporto de Partida: Município de Maracatu - SP

Aeroporto de Destino: Município de Maracatu - SP

HISTÓRICO

A aeronave realizava vôo de aplicação de defensivo agrícola sobre uma plantação de bananas, em região montanhosa.

Sobre a área havia nevoeiro de superfície, cobrindo a parte superior dos morros.

Ao realizar a segunda aplicação, desta vez na parte mais elevada do terreno, o avião afundou, tocando as copas de algumas bananeiras e colidindo em seguida com o solo, incendiando-se.

A aeronave ficou totalmente destruída e o piloto faleceu no local.

ANÁLISE

Na realização de vôos com lançamento de produtos químicos, em áreas de relevo montanhoso é fundamental que a aeronave desenvolva uma grande velocidade no mergulho para que, após o “tiro”, a mesma tenha energia suficiente para a recuperação. Para isso, deve-se consumir combustível e defensivo agrícola, na maior quantidade possível, nos pontos mais baixos da região, para que se tenha um peso menor e visando a um melhor desempenho posterior do avião nas áreas mais altas. É necessário, também, que se tenha boas condições de teto, a fim de que a manobra, no seu ponto mais elevado, possa ser realizada com um ganho de energia potencial.

De acordo com o relato de testemunha, a aeronave efetuou apenas uma passagem no ponto mais baixo e o segundo tiro foi realizado na área mais alta do relevo.

Diante do baixo teto e do peso relativamente alto do avião, é possível que tenha havido um erro de avaliação por parte do piloto na aplicação da velocidade necessária para a execução do “tiro” e posterior recuperação, “afundando” além do previsto e colidindo com o solo.

O piloto, na data do acidente, encontrava-se na base da operação em Biguá desde manhã, aguardando a dissipação de um nevoeiro no local do serviço.

Soube-se que o mesmo manifestou vontade de estar na cidade de Sorocaba, local onde se realizariam os preparativos para uma festa aviatória que ocorreria no dia seguinte.

Apesar de não ter sido feita investigação na área do fator humano, há indícios de que o piloto tenha se precipitado para a realização do vôo, motivado pelo desejo de executar o serviço o mais rápido possível para prosseguir para Sorocaba, a fim de participar dos preparativos da festa aviatória, não atentando para as condições meteorológicas e outros aspectos operacionais do vôo numa região que requeria redobrados cuidados.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Indeterminado

É provável que o piloto tenha se precipitado para a realização do vôo, motivado pelo desejo de executar o serviço o mais rápido possível para prosseguir para Sorocaba, a fim de participar dos preparativos da festa aviatória.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas – Contribuíram

A presença de nevoeiro na área de aplicação do defensivo agrícola contribuiu para uma operação fora dos parâmetros normais.

(2). Deficiente Julgamento - Indeterminado

A precipitação da aeronave contra a copa das bananeiras pode ter sido decorrente de inadequada avaliação dos parâmetros de velocidade e peso da aeronave para a execução da manobra.

(3). Deficiente Planejamento – Contribuiu

Não houve, por parte do piloto, uma adequada preparação para o vôo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas de aviação agrícola e aeroclubes que ministram o referido curso, através de DIVOP, seminários de aviação civil ou outros meios que julgarem eficazes, visando a orientar os operadores e pilotos em instrução no sentido de que estabeleçam normas operacionais específicas para cada área de pulverização, englobando o vôo sobre regiões montanhosas, os aspectos de meteorologia e a performance das aeronaves.


 

Data: 07 JUN 92

Hora: 09:30

Aeronave: Aeroboero AB-115

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PP-FGE

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Total: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Local do Acidente: Aeroporto Estadual Artur Siqueira (BJP/SDBP) - Bragança Paulista - SP

Tipo de acidente: Colisão em Vôo com Obstáculo

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: acrobacia aérea

Aeroporto de Partida: Aeroporto Estadual Artur Siqueira (BJP/SDBP) - Bragança Paulista - SP

Aeroporto de Destino: Aeroporto Estadual Artur Siqueira (BJP/SDBP) - Bragança Paulista - SP

HISTÓRICO

A aeronave decolou com notificação de vôo local para o setor norte do aeródromo, onde o piloto faria treinamento para manutenção operacional.

Após a decolagem, o piloto começou a executar manobras acrobáticas sobre o aeródromo, com vôos rasantes.

Em uma passagem baixa a aeronave colidiu com um dos hangares.

O piloto sofreu ferimentos graves, duas pessoas que se encontravam nas proximidades sofreram ferimentos leves e a aeronave ficou totalmente destruída.

ANÁLISE

Os exames médicos atestaram que a concentração de álcool na corrente sangüínea do piloto era 1,8 g/l. O piloto possuía alto grau de alcoolemia, considerado de embriaguez psicótica, no qual há verdadeiro estado de alienação mental e ataxia motora. É um estado pré-comatoso, no qual não é capaz de coordenar seus atos e raciocínio, afetando sua capacidade de julgamento e seu nível de percepção.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Fisiológico - Contribuiu

O estado de embriaguez pré-comatoso do piloto tornava-o incapaz de coordenar atos e raciocínio, incapacitando-o para a atividade aérea.

O aspecto psicológico não foi investigado.

Fator Operacional

(1). Deficiente Julgamento - Contribuiu

O piloto colidiu com o hangar em virtude da inadequada avaliação de altura e velocidade.

(2). Deficiente Planejamento - Contribuiu

Não houve planejamento para a realização das manobras.

(3). Indisciplina de Vôo - Contribuiu

O piloto desobedeceu intencionalmente as regras de tráfego aéreo e as normas do Comando da Aeronáutica ao realizar manobras acrobáticas em aeronave não homologada, no circuito de tráfego de um aeródromo, sem habilitação para essa atividade e em estado de embriaguez.

(4). Deficiente Supervisão - Contribuiu

A direção do aeroclube não supervisionou corretamente a atividade aérea, tendo deixado que um piloto embriagado fizesse uso de uma aeronave sob sua responsabilidade.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

O DAC deverá implementar atividades educativas de segurança de vôo (palestras, seminários, publicações etc.) enfatizando aos tripulantes os riscos do uso de automedicação, drogas e álcool na atividade aérea; alertar os proprietários e operadores de aeronaves, presidentes e diretores de entidades aerodesportivas, bem como outros responsáveis, para os riscos que correm caso permitam que seus prepostos ou associados cometam transgressões semelhantes às verificadas nesse acidente. Devem alertar, também, que, nos casos de danos, lesões graves ou fatais os responsáveis acima referidos poderão responder por crime de responsabilidade.

Os SERAC deverão fazer ampla divulgação deste relatório em seminários, palestras e atividades educativas, visando a elevar o nível de percepção dos operadores de aeronaves.


 

Data: 09 AGO 92

Hora: 15:30

Aeronave: Neiva 56C1 Paulistinha

Operador: Aeroclube de Catanduva

Matrícula/Prefixo: PP-HRL

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Rodovia Chafik Saab, Km 32 – Urupês – SP

Tipo de acidente: Falha do Motor em Vôo

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: sobrevôo turístico

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Catanduva - SP

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Catanduva - SP

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Catanduva-SP para realizar um sobrevôo nas proximidades da cidade de Urupês-SP, distante cerca de 30 km , tendo a bordo o piloto e um passageiro.

Com aproximadamente duas horas de vôo, o piloto iniciou a transferência de combustível do tanque mais cheio (superior) para o mais vazio (inferior), para prosseguir na etapa do vôo.

Para tal, posicionou a válvula seletora de combustível em “ambos” e, após o transbordamento do combustível do tanque inferior, retornou a seletora para a posição “inferior”.

Com cerca de quatro minutos após essa última alteração, o motor começou a funcionar irregularmente e durante os procedimentos de emergência, o piloto notou que a válvula seletora estava numa posição incorreta corrigindo-a, sem contudo, restabelecer o funcionamento normal do motor.

O piloto preparou-se para um pouso de emergência em uma pista abandonada. Porém, ao notar que não a atingiria optou pelo pouso numa rodovia.

Durante a corrida no solo, a aeronave colidiu a ponta da asa direita com uma placa de sinalização de trânsito, o que causou o giro da aeronave para esse lado e, no prosseguimento, colidiu frontalmente com um barranco.

A aeronave sofreu avarias leves e seus ocupantes saíram ilesos.

ANÁLISE

Foi constatado que, na seqüência de eventos de transferência de combustível, quando o piloto retornou a válvula seletora para a posição inferior, esta não se alojou na posição correta, o que foi percebido tardiamente, quando o piloto já executava os procedimentos de emergência para tentar restabelecer a potência do motor. O não reacendimento se deveu, possivelmente, ao fato de haver “secado” o combustível remanescente nas linhas de combustível do tanque para o motor. Este tipo de “parada de motor” por falta de combustível exige que, para reacendê-lo, seja necessário acionar um mecanismo booster, que envie o combustível sob pressão dos tanques para o motor (uma vez que as linhas de combustível se secam) e, até que seja restabelecido novamente o fluxo de combustível, o motor permanecerá inoperante.

CONCLUSÃO

Fator Operacional

(1). Deficiente Instrução/Experiência de Vôo na Aeronave - Contribuíram

O piloto processou a transferência de combustível de forma deficiente não observando o correto posicionamento da válvula seletora de combustível.

(2). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto não se preparou adequadamente para o vôo, no que concerne aos procedimentos normais o que acarretou uma incorreta operação do sistema de combustível.

(3). Esquecimento - Contribuiu

O piloto esqueceu de checar o correto posicionamento da válvula seletora de combustível, o que ocasionou a interrupção do fluxo de combustível para o motor e conseqüente parada do mesmo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os SERAC deverão divulgar o teor deste relatório aos aeroclubes de suas circunscrições, para que alertem seus pilotos sobre os perigos que podem advir de um vôo mal planejado, acarretando no esquecimento de procedimentos julgados simples, mas que podem ter conseqüências desastrosas.

O Aeroclube de Catanduva deverá divulgar o teor deste relatório entre os pilotos, como forma de evitar a recorrência de acidentes desta natureza.


Data: 18 AGO 92

Hora: 10:20

Aeronave: Beech F 90-1 King Air

Operador: Maeda Táxi Aéreo

Matrícula/Prefixo: PT-OLP

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Total: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 4

Local do Acidente: Navegantes - SC

Tipo de acidente: Colisão em Vôo com Obstáculo

Fase de Operação: aproximação para pouso

Natureza do Vôo: Transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Itumbiara (SBIT) - GO

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Blumenau (SSBL) - SC

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Itumbiara-GO (SBIT) para Blumenau-SC (SSBL), com escala em Ituverava-SP (SDIV). Devido às condições meteorológicas em Blumenau durante a descida, a tripulação optou pelo pouso em Navegantes (SBNF). Foi realizado procedimento IFR para a pista 25 sendo que, na MDA, os tripulantes não atingiram condições visuais.

Na aproximação final, o piloto arremeteu com curva à esquerda, à baixa altura e depois reverteu a curva para a direita. Em seguida, a aeronave colidiu com o mar, destruindo-se totalmente. Os dois pilotos e os dois passageiros faleceram no acidente.

ANÁLISE

A aeronave cumpria a etapa de vôo entre Ituverava e Blumenau, transportando os diretores da empresa proprietária da aeronave.

O piloto e o co-piloto possuíam vínculo empregatício com a empresa em tela, e a razão da viagem era a realização de negócios por parte dos diretores, em Blumenau. Supõe-se, então, que o vôo teria sido permeado pela necessidade de se chegar àquela localidade e que este aspecto teria influenciado na capacidade de julgamento dos pilotos.

No plano de vôo “AFIL”, passado ao APP Uberaba, foi confirmado o aeródromo de Navegantes como alternativa de Blumenau (apenas 25 milhas náuticas de distância).

Ainda antes da descida, ao atingir condições visuais sobre a camada de nuvens, a tripulação solicitou cancelamento do plano IFR, iniciando a descida a partir do FL 180. Devido à deterioração das condições meteorológicas e pelo fato de Blumenau não operar IFR, optou-se pelo pouso em Navegantes, sendo que as condições naquele aeródromo eram de visibilidade de 4000 metros e teto de 700 pés. Estas condições denotariam operação de vôo por instrumento nos mínimos. Às 1252Z foram informadas pela Rádio Navegantes as novas condições: 2000 metros de visibilidade e 500 pés de teto, o que caracterizou fechamento do campo para operações de pouso e decolagem. Mesmo assim os tripulantes prosseguiram na aproximação para Navegantes.

A tripulação reportou trem em baixo na aproximação final da descida ECHO 2 (cuja atitude mínima de descida é de 600 pés) sendo este o último contato bilateral estabelecido. Após, a aeronave foi avistada em curva à esquerda, arremetendo à baixa altura (aproximadamente 300 pés), com grande inclinação - 60º. Tal curva, além de realizada com trem de pouso e flapes abaixados, foi efetuada em padrão não estabelecido na carta de aproximação, que prevê arremetida no QDR 250 de Navegantes, ascendendo para 1500 pés. A atitude do piloto, em arremeter mantendo a configuração de pouso, faz crer na ansiedade da tripulação em pousar, tentando circular para visualizar a pista.

Na ocasião chovia sobre a localidade, o teto e a visibilidade restritos prejudicaram as referências visuais de solo e de horizonte, situação agravada pela transição, nesta trajetória, do vôo sobre a terra para o vôo sobre o mar. Estas condições de vôo sobre o mar, com visibilidade restrita, chuva e a ausência de um horizonte definido, durante a realização de curvas de grande inclinação, são propícias à desorientação espacial.

Testemunhas visualizaram a aeronave, após a curva à esquerda, em curva de reversão à direita, também com grande inclinação. Após desaparecer no horizonte, ouviu-se barulho de aplicação de potência, seguido de silêncio. Estas últimas observações denotam possibilidade de desorientação espacial do piloto em comando, com conseqüente entrada da aeronave em atitude anormal, culminando com a colisão na superfície do mar. A aplicação de potência certamente se deu em situação desfavorável, não auxiliando na recuperação.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1). Aspecto Psicológico - Indeterminado

Embora não sejam claras as evidências de problemas de pressão da diretoria em viagens a negócio, há suspeita de ansiedade e estresse pela necessidade de pousar em localidade próxima a Blumenau. Tal situação pode ter interferido, no nível cognitivo, na decisão de prosseguir em operação abaixo dos mínimos.

(2). Aspecto Fisiológico – Indeterminado

Há indícios de que a tripulação tenha sofrido desorientação espacial durante a execução de manobras a baixa altura sobre o mar, em condições de visibilidade restrita e chuva.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

As condições reinantes durante a descida em rota e a aproximação apontavam para a escolha de outra localidade, que estivesse aberta para a operação IFR. A meteorologia na localidade interferiu no vôo na medida em que não seria possível alcançar condições visuais ao final do procedimento de descida.

(2). Indisciplina de Vôo - Contribuiu

O procedimento IFR foi realizado em aeródromo fechado para este tipo de vôo e a arremetida foi feita em perfil não previsto em carta.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os SERAC deverão:

(1) Divulgar este relatório às empresas de táxi aéreo sob sua jurisdição, solicitando aos Presidentes e/ou Diretores que orientem seus tripulantes para operarem seus equipamentos de acordo com as normas e regulamentos, visando a elevar o nível de segurança de vôo das empresas.

(2) Divulgar o NOTAM Z0004/97, às empresas de transporte aéreo, que modifica a IMA 100-12, item 4.3.1 e estabelece restrições previstas no RBHA 135 para operação IFR das aeronaves executando serviços aéreos públicos.

(3) Reiterar, durante seminários e vistorias, as condições propícias para a ocorrência de desorientação espacial.


 

Data: 17 NOV 92

Hora: 17:00

Aeronave: EMB–121 A Xingú

Operador: Governo de Minas Gerais

Matrícula/Prefixo: PP-EMN

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeródromo de Araxá - MG

Tipo de acidente: Acidente Pessoal em Vôo

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: Transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Araxá – MG

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Belo Horizonte - MG

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Araxá(MG), com destino a Belo Horizonte(MG).

Na saída do tráfego, a tripulação percebeu que o sistema de pressurização não havia entrado em funcionamento. A fim de energizar o selo de pressurização, o co-piloto deixou o seu assento e foi verificar a alavanca de fechamento da porta principal da aeronave. Nessa tentativa, a porta abriu e o cabo de aço do suporte da mesma amputou a mão esquerda do co-piloto.

O comandante retornou para o aeródromo de Araxá, realizando o pouso com a porta principal aberta.

O co-piloto recebeu os primeiros socorros em Araxá e logo depois foi encaminhado para o Hospital das Clínicas em São Paulo, onde teve a sua mão reimplantada. As ferragens da porta principal ficaram empenadas, causando danos leves à aeronave.

ANÁLISE

Sobre a aeronave, verificou-se que constavam nos registros do relatório de vôo que o sistema de pressurização vinha apresentando problemas (intermitentes), não deixando claro quais foram as ações corretivas tomadas por parte da manutenção. O manual de manutenção da aeronave orienta, de maneira clara, a verificação do funcionamento e regulagem da válvula seletora, caso o selo de vedação da porta principal não infle.

Nos testes realizados, foi verificado que o parafuso ajustável, responsável pela regulagem do ponto de atuação da válvula seletora, estava com a contra-porca solta, não permitindo o comandamento da válvula para inflar o selo após o fechamento da porta.

Por não haver registros de ações de manutenção em corrigir a falha do sistema, há indícios de que a operação da aeronave tenha continuado com essa pane intermitente, que era sanada com as pancadas dadas pelos pilotos na alavanca de fechamento da porta. Este procedimento não chegou ao conhecimento do chefe dos pilotos, que era um oficial da Polícia Militar.

Em virtude da diferença de formação profissional entre o chefe e os pilotos, segundo relatos destes, as relações de trabalho entre os mesmos eram difíceis e de pouco diálogo, o que prejudicava o trato dos assuntos técnicos e a atividade de supervisão realizada pela chefia, pois pouca coisa chegava ao seu conhecimento.

As pesquisas no campo psicológico levam a crer que a reincidência de panes no sistema de pressurização e a dificuldade de relacionamento entre o chefe e os pilotos no ambiente de trabalho tenham levado a tripulação ao desenvolvimento de condutas improvisadas, ou seja, o manuseio constante da alavanca de travamento da porta.

O co-piloto, ao posicionar-se para empurrar a tranca, usou o cabo de aço de sustentação da porta como apoio, enlaçando-o no punho esquerdo e atuando de forma brusca no trinco. Em conseqüência da abertura explosiva da porta, o cabo de aço, ao esticar, decepou sua mão esquerda.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Indeterminado

Há indícios de que as dificuldades de relacionamento entre o chefe e os pilotos tenham contribuído para que as tripulações desenvolvessem procedimentos não previstos nos manuais, no caso das panes do sistema de pressurização.

Fator Operacional

(1) Deficiente Manutenção – Contribuiu

A manutenção não corrigiu satisfatoriamente os defeitos do sistema de pressurização, que se tornaram rotineiros.

(2) Deficiente Supervisão - Contribuiu

O ambiente de trabalho, que propiciava dificuldades no relacionamento, impediu que a chefia dos pilotos tomasse conhecimento de procedimentos não previstos realizados pelos tripulantes. Em virtude deste fato, não foram adotados procedimentos para a solução do problema da porta, embora os manuais de operação e manutenção do EMB-121 sejam claros e orientem quanto aos passos a serem seguidos, sendo também recomendada a não atuação dos comandos da porta em vôo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os SERAC deverão divulgar este acidente para todas as empresas e aeroclubes de sua circunscrição.

O SERAC – 3 deverá realizar uma Vistoria de Segurança de Vôo no operador da aeronave, focando os procedimentos adotados pela manutenção e instrução dos pilotos, a fim de localizar pontos onde a segurança de vôo possa estar comprometida, e orientar o operador da aeronave para ativar uma Seção de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.


 

Data: 23 DEZ 92

Hora: 17:10

Aeronave: EMB-720D Minuano

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-RIB

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Em solo: 1 fatalidade

Local do Acidente: Pista de Feijó – SWFJ - AC

Tipo de acidente: Outros - Colisão com Pessoa no Solo

Fase de Operação: em solo

Natureza do Vôo: Transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeródromo Eirunepé - AM

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Feijó – SWFJ - AC

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Eirunepé - AM com destino a Feijó - AC. Na corrida no solo após o pouso, depois de percorrer aproximadamente 400 m, atropelou um pedestre que cruzava a pista. A aeronave sofreu avarias leves na raiz da asa esquerda e o pedestre faleceu a caminho do hospital.

ANÁLISE

Ao chegar na vertical da pista, o piloto efetuou uma passagem sobre a mesma para verificar as suas condições e alertar a população de que iria pousar. O pouso foi realizado e, a 400m após o toque no solo, o piloto viu uma criança que cruzava a pista de pouso e tentou desviar à direita. Este desvio, porém, não conseguiu evitar o choque da asa esquerda com o pedestre. Os procedimentos adotados pelo piloto foram considerados adequados.

Existe uma rua que cruza a pista e o acesso de viaturas e pedestres é controlado por uma guarita.Os funcionários que permanecem nesta guarita, porém, abandonam o serviço as 17:00 h e, a partir deste momento, o acesso à pista passa a ser livre.

Não existe nenhum tipo de sinalização alertando aos pedestres e motoristas dos cuidados a serem tomados para o cruzamento da pista, tampouco vias de acesso alternativas que contornem os seus limites.

CONCLUSÃO

Fator Operacional - Deficiente Infra-Estrutura - Contribuiu.

É permitido o acesso de viaturas e pedestres à pista de pouso, não havendo placas de sinalização e existe uma rua que cruza a pista, sendo confundida com a mesma.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

O SERAC-7 e SERENG-7 deverão realizar vistoria em SWFJ para verificar se as medidas abaixo mencionadas e recomendadas à Prefeitura de Feijó foram implementadas. Caso nenhuma ação tenha sido tomada, interditar o aeródromo até a implementação das mesmas:

- cerca para evitar o acesso à pista de pessoas não autorizadas;

- ruas alternativas para evitar o cruzamento da pista de pouso;

- aumento da área ao redor da pista de pouso, para proporcionar maior segurança às operações aéreas.

O DAC, por intermédio dos SERAC, deverá divulgar este acidente para todos os governos estaduais, no sentido de que os mesmos alertem todas as prefeituras a eles subordinadas, quanto à adoção de medidas de fiscalização ao acesso de pessoas e veículos às pistas de pouso e, ainda, medidas que evitem o acesso de animais a essas áreas.

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